En el mundo moderno y civilizado, dientes blancos, bien contorneados y alineados establecen el patrón de belleza. Los dientes, no sólo indican belleza, sino también salud nutricional, amor propio, orgullo de la higiene y hasta status económico. Así mismo, con frecuencia los dientes presentan un color o forma alterada, comprometiendo sustancialmente la estética. Por lo tanto, un tratamiento odontológico que incluya el aclaramiento de las superficies dentarias es altamente deseado.
Aunque el proceso aclarador es complejo, la gran mayoría funciona por oxidación, el proceso químico por el cual los materiales orgánicos son eventuales convertidos en dióxido de carbono y agua. Cuando algún tejido es aclarado, es transformado lentamente en sustancias químicas intermedias que son de un color más claro pues en cada reacción se produce oxigeno en gran cantidad que remueve lentamente los pigmentos orgánicos. Si este proceso es realizado por un período de tiempo suficiente, resultará, en la conversión de los materiales orgánicos en dióxido de carbono y agua. Químicamente, compuestos de carbono de enlace doble, usualmente pigmentados de amarillo, son separados en enlaces simples de grupos hidroxilos (tipo alcohol) y oxigeno que son generalmente incoloros y esta reacción se repite cada vez que reacciona el peróxido de Hidrógeno con más oxigeno. Toda esta reacción es regulada por la temperatura, el tiempo y la concentración. Así, a mayor temperatura, mayor tiempo de aplicación, y mayor concentración del peróxido, mayor será la oxidación y por ende el efecto aclarador.
Indicaciones del tratamiento aclarador:
- Pigmentaciones extrínsecas por placa bacteriana después de tratamiento de ortodoncia
- Pigmentaciones por edad
- Pigmentaciones cafés por hábito de fumar
- Pigmentaciones por tratamientos de conductos mal realizados
Contraindicaciones del tratamiento aclarador:
- Pigmentaciones grises por fluorósis o tetraciclinas
- Cambios de color por defectos en el desarrollo como dentinogénesis o amelogénesis imperfecta
- Dientes restaurados con resinas o porcelana
- Dientes altamente sensibles
Duración del efecto:
- Depende de cambios en los hábitos del paciente
- Depende de tipo de pigmentación
- Usualmente debe durar de 2 a 3 años
- No mayor frecuencia de 1 vez por año
- Es un tratamiento que no dura toda la vida
Aclaramiento de Consultorio
El peróxido de Hidrógeno en concentraciones de 35 – 40 % es el material utilizado para el tratamiento aclarador de consultorio debido a su alta liberación de oxigeno y grupos hidroxilo lo que aumenta el proceso oxidativo.
Peróxido activado con Luz:
Inicialmente, la luz ultravioleta fue utilizada como
sistema activador del peróxido pero debido a razones cancerigenas de esa luz,
el uso de radiación ultravioleta fue descontinuada. Actualmente se utiliza la luz blanca de
diferentes intensidades. Estos sistemas
contienen carotenos. Estos carotenos son
pigmentos de color naranja que producen fricción al paso de la luz blanca y
esta fricción aumenta la temperatura acelerando e intensificando la reacción
aclaradora. Los sistemas mas recientes
vienen en dos jeringas que se mezclan antes de utilizarse para aumentar el
tiempo de vida del material, pues el peróxido de Hidrógeno es inestable en el tiempo. Después de mezclarse se pueden utilizar hasta
por un mes posterior a la mezcla.
Ventajas:
- Corto tiempo
- Una o dos sesiones
- Efecto aclarador adecuado
- Se puede individualizar por dientes
- No requiere placa blanda
Desventajas:
- Agresivo con matriz del esmalte
- Requiere aislamiento absoluto
- Inestable químicamente sobretodo con temperatura y luz
Procedimiento:
- Profilaxis inicial con bicarbonato de Na o piedra pómez fina
- Aislamiento absoluto con tela de caucho de todos los dientes
- 15 minutos de luz de lámpara de blanqueamiento especial
- El efecto blanqueador continua por 48 horas
- La encía marginal se blanquea temporalmente
- No ingerir el medicamento
Aclaramiento domiciliario:
Este sistema utiliza peróxido de Carbamida del 10–15 % como agente aclarador activo. Estos sistemas además contienen carbopol, glicerina, estanato de sodio, saborizantes y algunos contiene fluoruros. Es realizado por el paciente pero supervisado por el odontólogo.
El peróxido de Carbamida al 11 o al 15% se descompone en Urea (amonia y CO2) y peróxido de Hidrógeno H2O2 (aprox. 5.2 %). Algunos contienen ácido fosfórico para acelerar el proceso, pero por la presencia del ácido es destructiva para el esmalte dental. El peróxido de Carbamida es aceptado por la FDA como agente antiséptico oral. Los productos que contienen de 10 a 15% de peróxido de Carbamida y de 1.5 a 3% de peróxido de Hidrógeno, se clasifican como de categoría 1, agentes que son reconocidos generalmente como seguros y efectivos.
Este sistema utiliza una placa de acetato resilente de calibre 2 mm la cual es termo formada con vació sobre un modelo en yeso tipo III realizado a partir de una impresión en alginato tomada previamente por el odontólogo.
Secuencia clínica del tratamiento aclarador domiciliario
Todo tratamiento aclarador debe realizarse en un mínimo de tres sesiones clínicas Odontológicas incluyendo la siguiente secuencia:
1. Cita de diagnóstico:
- Historia clínica
- Evaluación de la sensibilidad dentaria
- Educación de la técnica y efectos
- Explicación de las expectativas
- Impresiones en alginato
2. Cita de aplicación:
- Prueba clínica de las cubetas
- Profilaxis con piedra pómez fina
- Dispensar material
- Instrucciones por escrito al paciente
- Toma inicial de color
3. Cita de control:
- Revisar cambio de color
- No pasar punto de saturación
- Descontinuar tratamiento
- Evaluar color final y registrarlo en la historia clínica
Aclaramiento dientes no vitales:
El blanqueamiento de dientes no vitales es una modalidad conservadora de tratamiento estético para dientes oscurecidos, independientemente que la decoloración se asocie o no a la endodoncia. De cualquier forma, existen limitaciones a esta alternativa, que solo es segura cuando se emplean indicaciones específicas y una técnica precisa encaminada a prevenir efectos secundarios lesivos para la estructura dentaria.
Algunos autores han reseñado la posibilidad de reabsorción radicular externa en asociación con tratamientos de blanqueamiento en los que se empleaban peróxido de Hidrógeno concentrado y calor.
Aclaramiento intracameral:
Para el aclaramiento intracameral se utiliza peróxido de Hidrógeno al 35% y perborato de sodio los cuales se mezclan formando una masilla que se coloca dentro de la cámara pulpar de dientes no vitales. Esta solución se deja dentro de la cámara pulpar por 3 días y se puede cambiar de 4 a 5 veces . Es muy importante sellar la entrada del conducto radicular con ionómero de vidrio modificado con resina para evitar la filtración del agente aclarador a los tejidos periodontales y perirradiculares, lo cual puede producir reabsorción externa radicular. Esta técnica es comúnmente conocida como “Walking bleaching”.
Ventajas:
- Alta eficacia
- No es doloroso
- Es conservador
- Económico
Desventajas:
- Riego de reabsorción radicular
- Eficacia depende de profundidad
- Largo tiempo
Procedimientos:
- Sellar entrada del conducto con ionómero de vidrio modificado con resina
- Dejar solución de H202 con perborato de sodio por 3 días
- Cambiar 4 veces
- Controlar cambio de color
- Sellar la cámara con ionómero de vidrio modificado con resina después de finalizar tto
Efectos Colaterales de los agentes aclaradores:
Los agentes aclaradores penetran la pulpa a través de los túbulos dentinales y han mostrado que pueden producir cambios inflamatorios pulpares reversibles con peróxido de Carbamida (Cooper y col). Diferentes estudios han mostrado que el peróxido de Hidrógeno o peróxido de Carbamida pueden alterar las células del tejido pulpar pero la mayoría de ellos ha mostrado que estos cambios son totalmente reversibles.
El peroxido de hidrogeno ataca la matriz del esmalte produciendo cambios en algunos de los constituyentes de su matriz. Rotstein y col evaluaron los cambios en la relación calcio/fósforo tanto en esmalte y dentina. El calcio y el fósforo son constituyentes primarios en la hidroxiapatita presente en el esmalte y la dentina. Ellos utilizaron peróxido de Carbamida al 10 % y peróxido de Hidrógeno al 30% por 7 días. Ellos encontraron cambios significativos en la relación Calcio/fósforo del esmalte y la dentina. Cambios en Potasio/sulfuro en la dentina. Además, encontraron que el H2O2 afecta solo esmalte y el peróxido de Carbamida solo dentina y cemento.
Se han generado algunos temores de reabsorcion radicular externa en presencia de agentes blanqueadores. Friedman y col, evaluaron 58 dientes desvitalizados aclarados con peróxido de Hidrógeno por un periodo de 1- 8 años y encontraron que solamente el 6.9 % mostraron reabsorción externa radicular.
El mecanismo posible de la reabsorción radicular externa es por difusión de agentes aclaradores a través de túbulos dentinales del cemento al ligamento periodontal. Después de dos días del material aclarador presente en el ligamento la dentina es ácida y se ha comprobado que los osteoclastos y leucocitos trabajan mejor en medios ligeramente ácidos por lo que pueden generan una reacción de reabsorción externa.
Por lo tanto es muy importante sellar la entrada del conducto radicular con ionómero de vidrio modificado con resina que presenta adhesión química a la estructura dentaria, adecuadas propiedades físicas y muy baja irritación de los tejidos pues no hay que desmineralizar el tejido dentinal.
Se ha reportado irritación de los tejidos blandos orales durante el tratamiento aclarador. Haywood y Howard evaluaron el uso de peróxido de Carbamida al 10% utilizando una encuesta, y encontraron que la irritación de los tejidos blandos estaba más relacionada a mala adaptación de la cubeta o una calidad deficiente de esta que al mismo material. Adicionalmente, todos estos efectos fueron completamente reversibles. La toxicología del peróxido de Hidrógeno ha sido bastante investigada. Una característica común de los peróxidos de Hidrógeno y de Carbamida es su habilidad para formar radicales libres de oxígenos, los cuales han sido implicados en consecuencias tanto patológicas como fisiológicas. La ingestión de peróxido de Hidrógeno mayor del 10% puede ser nociva y se han reportado casos fatales de niños que ingieren entre 27% y 40% de peróxido de Hidrógeno. Las mayores preocupaciones luego de la ingestión concentrada de H2O2 son necrosis, ruptura estomacal por la liberación de oxígeno y asfixia mecánica por obstrucción del tracto respiratorio debido a la espuma. En cuanto al peróxido de Carbamida no se han observado efectos tóxicos.
